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Rothman Orthopaedic Specialty Hospital

Bensalem

3300 Tillman Drive, Bensalem, PA 19020

215-244-7400

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Chinese Financial Assistance Policy | 经济援助政策

财务援助政策

目的：

作为我们使命的一部分，罗斯曼整形专科医院有限公司（“ROSH”）努力成为一家专门满足我们所服务社区需求的创新专科医院。作为肌肉骨骼治疗机构，我们致力于提供高效、估质、具有成本效益的医疗保健服务。无论患者财务状况如何，ROSH致力于恭敬和贴心地对待所有患者。

本财务援助政策（“FAP”）规定了ROSH的财务援助政策、做法和程序。本政策包括为遵守《国内税收法典》（“IRC”）第501（r）条以及适用的联邦、州和地方法律的所有必要信息。

政策：

根据本FAP，ROSH致力于为无保险、保险不足、无资格获得政府援助或无法基于其个人财务状况支付服务费用的患者提供医学必需的医疗服务的经济援助。

ROSH考虑每位患者为其紧急情况或医学必需的医疗服务支付费用的能力，并为居住在其主要服务区域内且符合本政策中所述资格标准的患者提供经济援助。ROSH还在有限的情况下为符合本政策中所述医疗贫困标准的患者提供经济援助。

ROSH是一家专科医院，没有专门的急诊室，也没有专门和适当的能力接受发生紧急医疗状况而需要稳定治疗的转院患者。但是，ROSH制定了书面的紧急医疗政策，规定如何评估紧急情况，提供初步治疗，并在适当的情况下，以符合《联邦紧急治疗和劳动法》（“EMTALA”）规定的方式将患者转介或转移到其他机构。此外，在ROSH寻求紧急治疗的患者在接受治疗前不需要进行财务审查。患者不会遭受可能妨碍紧急治疗的追债活动。是否给予经济援助不考虑年龄、性别、种族、社会或移民身份、性取向或宗教信仰。ROSH应根据所有联邦、州和地方法规要求提供保健服务，包括EMTALA规定的审查和转移要求。

请注意，ROSH员工并不一定提供在ROSH医院设施内提供的所有医学必需的医疗服务，因此本FAP可能不适用于所有医学必需的医疗服务。请查阅附件A了解在医院设施内提供医学必需的医疗服务的签约提供商列表。该附件规定了本FAP适用的提供商和不适用的提供商。我们将每季度审核并更新（如有必要）提供商列表。

定义：

在本FAP中，以下术语应适用下文规定的含义：

一般计费金额（“AGB”）：根据IRC第501（r）（5）条规定，发生紧急或其他医学必需的医疗服务时，向符合FAP资格的患者收取的费用不超过向具有此类医疗保险的个人收取的费用。

AGB百分比：医院为了确定向有资格获得FAP规定援助的个人提供的任何紧急或医学必需医疗服务的AGB，而使用的收费总额百分比。

申请期：个人可以申请经济援助的期限。根据IRC第501（r）（6）条规定，个人可以在其收到第一次出院后结算单之日起240天内申请经济援助。

资格标准：本FAP中规定的（并由相关程序支持的）用于确定患者是否有资格获得经济援助的标准。

特别追款行动：

  1. 将某人的债务出售给另一方
  2. 向消费者信用报告机构或征信机构报告失信信息。
  3. 由于个人未支付本政策所适用的此前已提供医疗服务的一张或多张账单，推迟或拒绝提供医学必需的医疗服务，或者在提供医学必需的医疗服务前要求付款。
  4. 提起法律或司法程序，包括但不限于：
    • 对财产设定留置；
    • 查封或扣押个人的银行账户或任何其他动产；
    • 提起民事诉讼；
    • 促使拘捕个人；
    • 导致患者收到人身扣押令；
    • 扣押工资抵债。

财务援助： 根据本FAP，如果患者符合规定的标准并且已确定符合资格，经济援助则可以为患者提供免费或折扣的紧急或其他医学必需的医疗服务。

 FAP资格：根据本政策有资格获得全额或部分经济援助的个人。

 联邦贫困指南（“FPG”）：美国卫生与公众服务部每年发布的收入水平标准。ROSH使用FPG确定经济援助的资格。

 收费总额：在申请任何合同金额补贴、折扣或扣除前，医院向所有患者一致、统一收取的完整、确定的医疗服务价格。

医疗必需护理： 为正确治疗或管理疾病、伤害或残疾所必需的且符合以下条件的服务、项目、程序或护理等级：

  1. 将会或者据合理预期可以预防疾病、病情、伤害或残疾的发生。
  2. 将会或者据合理预期可以减轻或改善疾病、病情、伤害或残疾的身体、精神或发育影响。
  3. 将会帮助接受者在执行日常活动中实现或保持最大功能，同时考虑接受者的功能以及相同年龄接受者的相应功能。

通知期： 120天期间，从第一次出院后结算单日期开始，在该期间内不会对患者启动特别追款行动（特别追款行动）。

简明摘要（“PLS”）： 一份书面声明，通知个人ROSH根据本FAP提供财务援助，并以清晰、简洁和易于理解的方式提供其他信息。

主要服务领域：医院附近超过一半以上患者居住的区域。根据ROSH最近实施的社区健康需求评估，这包括巴克斯县、蒙哥马利县和费城县的社区，这些社区整体形成以邮政编码定义的6个地理上连续的区域。

保险不足： 患者有一定程度的保险或第三方援助，但仍有超出其财务能力的自付费用。

无保险： 患者没有帮助履行其付款义务的任何保险或第三方援助。

财务援助资格标准：

收入不超过FPG 200%的患者有资格获得100%的经济援助。FPG每年由美国卫生与公众服务部在《联邦公报》上发布。最近发布的FPG可以在以下网站找到：https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines

申请经济援助的每位患者必须诚意努力地（由医院认定）获得可用的公共援助计划提供的保障，例如：

    1. Medicare
    2. Medicaid
    3. 职业康复
    4. 犯罪受害者
    5. 儿童特殊服务
    6. 教会计划

拒绝申请或中途放弃申请其他援助的患者将不能获得经济援助。

计算对患者收取的费用金额的依据：

根据IRC第501（r）（5）条规定，ROSH采用回溯法计算AGB。ABG的百分比每年计算一次，计算方法为：将Medicare在12个月期间内允许的紧急或其他医学必需的医疗服务的所有理赔总额，除以与这些理赔金额相关的收费总额。适用的AGB百分比适用于确定AGB的收费总额。

计算得出的AGB百分比以及随附的计算说明可致电费用结算处(215)244-7481免费索取。

向根据本FAP确定有资格获得经济援助的任何个人收取的费用不会超过医学必需的医疗服务的AGB。任何符合FAP资格的个人将始终按照AGB或本政策规定的任何可用折扣（两者以较低者为准）收费。

请注意，根据本政策，被视为符合FAP资格的个人将获得医院的全额经济援助。因此，根据本政策提供的折扣将超过符合FAP资格的个人的AGB。但是，根据IRC第501（r）条规定，ROSH每年计算ABG一次，以确保医院完全符合这些规定。

程序：

申请财务援助

为获得经济援助，认为自己有资格的患者必须填写《经济援助申请表》（“申请表”）并附上所有适用的证明文件。

需要以下一项或多项核实收入：工资单、W-2表、纳税申报表、雇主书面声明以及任何其他相关文件。  所需的其他文件包括但不限于以下各项的副本：

    • 医疗费用
    • 公用事业费用
    • 汽车付款存根
    • 租金收据
    • 银行对帐单
    • 赡养费／子女抚养费收据
    • 政府援助收据
    • 其他收入／投资所得报表（例如401K）

取得申请表：

希望申请本FAP提供的经济援助的患者可以在我们的网站上取得申请表：

http://rothmanorthohospital.com/for-patients/financial-assistance/

也可致电费用结算处(215)244-7481索取申请表。

申请表的纸质文本也可在罗斯曼整形专科医院的挂号处免费获取，地址如下：

罗斯曼整形专科医院

挂号处

3300 Tillman Drive

Bensalem, PA 19020

所有完整填写的申请表可以放置于或邮寄至：收件人：

罗斯曼整形专科医院

费用结算处

3300 Tillman Drive

Bensalem, PA 19020

申请流程

业务办公室工作人员（“工作人员”）可以帮助患者填写申请表。申请表可以当面与工作人员一起填写，也可以个人单独填写，然后提交给工作人员进行审查和处理。挂号处周一至周五上午8点至下午4点提供当面协助。

如果您需要有关FAP的信息，或需要帮助您填写此申请表，请致电(215)244-7481联系费用结算处，或访问位于3300 Tillman Drive, Bensalem, PA 19020的罗斯曼整形专科医院挂号处。

批准流程

在审查经济援助前，必须对申请人进行核查，以确定其是否可能有资格获得可用于支付医院账单的任何第三方保险福利或医疗援助计划。在患者被确定为不符合任何其他医疗援助计划（即Medicaid、Medicare等）的资格前，不会视为患者有资格根据本FAP取得经济援助。

不完整申请的流程：

如果经济援助申请表不完整且无法立即确定FAP资格，ROSH将通知患者并要求申请人在30天内提供其他信息。ROSH将向申请人提供书面通知，说明进行FAP资格认定所需的其他信息／文件。患者可以在30天期限内提供所需的信息／文件。在此期间内，ROSH或代表其的任何第三方将暂停此前为取得付款已进行的特别追款行动，直至作出FAP资格认定。

对于完整申请的流程：

收到完整的申请表后，ROSH将：

    • 暂停针对个人的任何特别追款行动（代表ROSH的任何第三方也将暂停执行已进行的特别追款行动）；
    • 及时作出并书面记载FAP资格认定；以及
    • 向责任方或个人书面告知认定结果和和依据。

向已认定有资格获得经济援助的个人书面告知有利的认定结果。根据IRC第501（r）条规定，ROSH还将：

  • 提供账单，说明符合FAP资格的个人需支付的金额、如何确定该金额以及如何获得与AGB有关的信息（若适用）；
  • 退还个人的任何超额支付金额；以及
  • 与代表ROSH的第三方合作，采取一切合理的可用措施，以撤销之前针对患者追讨债务的任何特别追款行动。

所有财务援助和医疗贫困申请必须由财务副总裁批准。一旦ROSH作出财务援助认定，患者将收到书面通知。FAP资格认定应在收到患者完整填写的FAP申请表后30天内作出。

请注意，一项申请的批准不会被视为对任何或所有未来账款的批准。每项申请均需要审核新的验证信息以获得经济援助。

完整填写的申请表（包括任何适用的证明文件）应寄回商业办公室进行账款核对，并在会计结算月份结束前对账款进行相应核销。 应使用适当的财务援助核销代码进行核销。

如果患者无资格按照本FAP通过州或经济援助获得医疗援助，请参阅FINBO.06 – 自付、无保险和非签约付款人的折扣。

如果患者在其申请表中提供的信息之后被确定为伪造或者患者已从其他来源获得服务补偿款，ROSH则有权撤销经济援助的批准。

财务援助文件的传播以及广泛宣传财务援助的可用性：

经济援助政策、申请表和简明摘要在以下网站在线提供：

http://rothmanorthohospital.com/for-patients/financial-assistance/

经济援助政策、申请表和简明摘要的纸质文本可以通过邮件免费索取，也可在位于3300 Tillman Drive Bensalem, PA 19020的挂号处和费用结算处获取。

ROSH的所有患者将在入院过程中收到一份简明摘要。

向患者告知经济援助可用性的标志或显示将在公共场所的显著位置张贴，包括患者挂号入院区域。

ROSH将通过合理努力向社区公众宣传经济援助的可用性。

ROSH的经济援助政策、申请表和简明摘要以英语和英语熟练程度有限的群体（“LEP”）的主要语言提供，若这些群体在医院主要服务区域内的人数达到1,000人或达到所服务社区内的5%人口（两者以较少者准）。

此外，账单将包括与财务援助可用性有关的信息，以及向认为其可能符合资格的个人提供的联系信息。

费用结算和收款政策

目的：

制定标准以确保系统、一致和及时的后续收款措施。

范围：

无适当付款安排的所有未结清的账款余额。

程序：

当患者的理赔由其保险处理后，ROSH将向患者发送表明须由患者支付的账单。此外，如果患者没有第三方保险，他们将收到表明须由患者支付的账单。这将是患者的第一次出院后结算单。该结算单上的日期将开始申请期和通知期（见上文的定义）。

患者结算单将在付款发布后每天生成，或至少每周生成一次。在患者费用结算系统中预先设定了偏好，以确保患者结算单按设定的周期生成，并且患者须支付的账款将每月生成结算单。在患者收到第一次出院后结算单后，ROSH将发出2份额外的结算单（每隔30天）。

业务办公室经理或指定人员应通过联系患者或账户担保人，对于因错误或无效地址而被退回的结算单采取跟进措施。

业务办公室经理／工作人员将对每个账户的未结清余额进行电话跟进。

保险到期账款应在提供服务之日后30天进行初次跟进。 此后每14天进行一次电话跟进，直至结清余额。 若保险到期余额超过90天未支付，并且医院没有从付款人收到说明其未付费的正当理由，该等余额可以变更为患者逾期欠费，管理人或业务办公室经理可以酌情向患者出具账单。

患者到期账款应在自付账户的服务提供之日以及该金额变更为患者付费义务后21天进行初次电话跟进，如果该金额的账单此前已出具给主要保险。此后每14至21天进行电话跟进，直至结清余额或作出充分付款安排。

如果在90天后（从患者第一次出院后结算单出具之日起）未收到付款，ROSH将发出一封信函，向患者书面告知如果此信函发出后30天内收到付款，该采取账款追收行动。业务办公室经理或指定人员应确保患者负责账款在账户被核销或考虑移交给追债机构前至少向患者提供三（3）次结算单。此外，该信函将说明患者账款移交给追债机构后可能发生的任何特别追款行动（见上文中的定义）。书面通知还将包含一份简明摘要。

账龄超过120天且没有适当付款安排的所有未结清账款（保险余额和患者余额）可以外包给外部机构，或考虑作为坏账核销并根据《坏账核销政策》（FINBO.35）发送给追债机构。当外包或发送给追债机构时，账款应包含以下信息：

    1. 打印所有追款备忘录的屏幕
    2. 打印患者人口统计数据、账单数据、保险验证授权信息、结算单日期等屏幕。

文档

对于每个未结账户，注明患者余额的过期账款试算表将每隔一周打印一次。

追款人的桌面将每天审核，以确保所有账款跟进是最新的。

关于账款的书面和／或口头沟通的所有注释将保留在患者账户的“评论”文件中，其中应包括以下内容：

    1. 收款工作日期
    2. 收款工作时间
    3. 联系人电话号码
    4. 联系人全名
    5. 联系人地点（家庭、工作、雇主、保险公司）
    6. 对话完整摘要
    7. 基于付款承诺的下一个跟进日期

遵守IRC第501（r）（6）条

根据IRC第501（r）（6）条规定，ROSH在通知期届满前不会实施任何特别追款行动。通知期届满后，ROSH或代表其行事的任何第三方可以就未支付余额对患者启动以下特别追款行动，如果未作出FAP资格认定或者相关个人没有资格获得经济援助。

    • 向消费者信用报告机构或征信机构报告与该个人有关的失信信息；以及
    • 对该个人的财产设定留置。

通知期届满后，ROSH可以授权第三方对欠款患者的账款实施上述各项特别追款行动。ROSH和代表其行事的第三方不会实施IRC第501（r）（6）条中规定的任何其他特别追款行动。

ROSH将通过合理努力确定个人是否有资格根据本FAP获得经济援助，并且将在启动任何特别追款行动的至少30天前采取以下措施：

    1. 向患者提供书面通知：
      1.  （a）表明符合资格的患者可以取得经济援助；
      2. （b）指明ROSH为取得医疗服务付款而计划实施的特别追款行动；以及
      3. （c）在可能启动特别追款行动前的最后期限。
    2. 患者已通过此书面通知收到一份简明摘要；并且
    3. 已通过合理努力向相关个人口头告知FAP以及个人如何取得办理财务援助申请流程的帮助。

ROSH以及代表其行事的第三方供应商将受理和处理在申请期内提交的本政策规定的所有经济援助申请。

ROSH不会对根据本政策有资格获得经济援助的任何人采取任何追款行动，并且在未事先通过合理努力确定患者是否有资格获得经济援助的情况下，不会对任何个人采取特别追款行动。财务副总裁将确定是否已采取合理努力措施。

 附件A：

 罗斯曼骨科专科医院提供商列表

在罗斯曼整形专科医院内提供服务的签约医师和某些其他医疗保健提供商不需要遵守本经济援助政策。

以下是按专业划分的提供商列表，这些提供商在医院内提供医学必需的医疗服务。

本财务援助政策不适用的提供商列表：

  • 麻醉科
  • 心脏科
  • 传染病
  • 内科
  • 止痛药
  • 病理科
  • 理疗／康复
  • 足科
  • 射线肿瘤科
  • 运动医学
  • 外科（骨科、神经、血管）
  • 泌尿科

目前没有在医院内提供服务且适用本经济援助政策的签约医师／提供商。